难辨阴性菌感染诊治进展

自闭结核杆菌（clostridium difficile，CD）是院中获得开放性小肠生物体感染及制剂系统性咳嗽的首要寄生虫。在现在20年当中，其所随之而来的自闭结核杆菌生物体感染( clostridium difficile infection，CDI)在全球的配病不下及情况严重现在突出缩减，并显现出了巨大的负担。

鉴于此，许多医研读医研读社会工作者近来开展了大量的系统性数据分析，成果相当大。本文就一新近CDI系统性风靡病研读、诊疗一新方依此、牙科手忍术及一新DF本品方面的困难重重开展科研读论文。

风靡病研读

全球CDI生物体感染现状及趋势从1978年被推定是随之而来伪膜开放性肠炎的主要病因后，CD仍然成密切系统性的医疗机构系统性生物体感染寄生虫之一。迄今为止在英国、哥伦比亚和拉丁美洲等东欧国家自闭结核杆菌系统性开放性咳嗽( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的配病不下和情况严重现在相当大缩减，甚至借助于现暴配风靡。

在英国，CDI患病不下在上个10年缩减了l倍，2005年每1万个借助于院病症当中亦有79.6次CDI配作。最近英国的一项时点患病不下说明了住院病症当中亦有13%。的病症生物体感染(94.4%)或定植CD。极低侵袭开放性大肠杆菌NAPl/BI/027DF的借助于现是配病不下如此增极低的主要各种因素之一。该DF大肠杆菌具较极低的氟喹诺酮类本品脑膜炎不下，其在活体试验当中显现出的A神经毒素是其他CD大肠杆菌的16倍，B神经毒素是其他CD大肠杆菌的23倍，因而具较极低的致病开放性。

其也被证实是2001-2003年哥伦比亚魁北克省CDI爆配当中82%流感生物体感染的寄生虫。在拉丁美洲，并不相同东欧国家及病房CDI的配病不下有所并不相同，最近有华盛顿邮报其平除此以外为4.1每万次住院日，且其风靡大肠杆菌为非NAPl/BI/027DF大肠杆菌。

在在的是该DF极低致病大肠杆菌所随之而来CDI生物体感染的散配出流感仍然在一新南威尔士、韩国、一新加坡、香港、韩国及哥斯达黎加借助于现，预设借助于现该DF大肠杆菌生物体感染在全球播散的确实，须在下一代全球风靡病受控当中取得足够的重视，并在牙科手忍术流程当中采取针对开放性一新政策。

一新配现的小心各种因素CDI的2大小心各种因素为广谱制剂的系统设计以及病原菌的暴露，其他的小心各种因素有数极低龄（特别是年龄>65岁）、胃肠手忍术、鼻饲、肠胃缩减、同时共存的其他结核病，有数炎症开放性肠病等。一新缩减的极低侵袭开放性大肠杆菌致使的生物体感染流感也有数了现在所确信不具备小心各种因素的人群。

迄今为止仍然配现产褥期女开放性频配急诊CDI的华盛顿邮报，而且也有数据分析有利于缺少了既往肥胖的产褥期女开放性遭遇CDI安全性增极低的确实。产褥期CDI的遭遇确实与剖宫产，制剂之外系统设计，毛羊膜炎及氨苄西林、庆大头孢、克林头孢的为首系统设计系统性。

既往自闭结核杆菌不作为儿童咳嗽的主要寄生虫，然而近年该病仍然越来越多在耳鼻喉科一新社区获得开放性生物体感染开放性咳嗽病症当中借助于现，耳鼻喉科住院病症的CDI年遭遇不下仍然由1997年的7. 25%。升极低到2006年的12. 8‰。在耳鼻喉科门诊病症当中，CDI配病不下仍然由2001年1.18%升极低到2006年的2. 47。

另外，Kasper等最近著名数据分析说明了，一新社区获得开放性CDI随之而来输尿管开刀不确定开放性约为16. 5%，是病房获得开放性CDI病症的4倍，其缘故由此可知不指明。预设我们一新社区配病状况也是影响预后的独立小心各种因素。

诊疗一新方依此的困难重重

在现在的10年当中，CD的诊疗一新方依此有了慢速的困难重重。现在系统设计甚为国际上的是A神经毒素及B神经毒素的激酶同德免疫探测( enzyme immunoassay，EIA)一新方依此。因其敏感开放性较参考资料规范高而不被自荐作为规范之外探测一新方依此。细胞培养神经毒素系统性被确信是自闭结核杆菌神经毒素探测的参考资料规范，但其过分花费。

在这一课题当中亦有2大困难重重。第一个困难重重为：EIA依此测定自闭结核杆菌天冬氨酸( GDH)作为CDI的受控方式。其优点为敏感开放性极低，特异开放性高。最近的华盛顿邮报及驰名系统性说明了其敏感开放性为75%以上，当中开放性预测取值仅为50%，阴开放性预测取值极低达95%~100%[3，4]。其作为受控常加权为首其他的神经毒素测定一新方依此构成了2步或3步试验中提案。

其作为率先探测的常加权，结果阴开放性者不再开展下一步探测，结果当中开放性需经其他探测一新方依此（如核苷酸为了将探测依此）证明；另外一个主要困难重重是核苷酸为了将探测依此( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被确信是探测剧毒CD大肠杆菌的规范独立的好一新方依此，优于A神经毒素及B神经毒素的激酶同德免疫探测( EIA)依此，被很多FDA同意认定。

此外，该一新方依此还可以之外用于确诊NAPl/BI/027DF大肠杆菌生物体感染，使其在临床检视数据分析当中关键作用特殊的依赖性。总而言之，PCR探测拥有慢速和可靠的两大竞争者，仍然成CDI试验室诊疗的一新规范。

制剂牙科手忍术困难重重

2010年IDSA/SHEA配布一新闻了CDI的一新常手册，2013年英国胃肠病研读新闻周刊配布一新闻了对之前常手册的足量。足量常手册对CDI的分度提借助于了一新规范。轻度CDI诊疗规范是只有咳嗽疼痛。当中度CDI诊疗规范是常指有咳嗽和其他疼痛，而未达到重度及并配症诊疗的规范。重度CDI是常指在征状当中借助于现人体内白蛋白≤3 g/dL加以下规范之一：外周血肝细胞计数器≥15 000/mm3；背部压痛。

重度有并配症的CDI是常指CDI随之而来以下情况下：因CDI搬进ICU；高血压（系统设计或不用从外部毒药）；新陈代谢≥38. 50C；肠梗阻或情况严重苦；理智失常；外周血肝细胞计数器≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；人体内乳酸>2.2 mmol/L；器官衰竭（机壳通气、肾衰竭等）。最初分度更加可靠，使得后续牙科手忍术更加及时可靠，同时可避免过份牙科手忍术。

甲硝唑及抗病毒

甲硝唑及抗病毒是迄今为止牙科手忍术的CDI的一线本品。但其患上不下极低：时以配作牙科手忍术8亦同的患上不下为10%~20%，一旦病症再次配作CDI其患上不下极低达40% ~65%。足量常手册当中敦促对于轻~当中度CDI自荐甲硝唑500 mg抗生素，3次/d，共有10 d，如果配作5-7 d疼痛无大大降低及不可服药甲硝唑（不透受／过敏／早产／哺乳期）的病症可不立即回避交用规范血糖（125 mg，4次/d，共有10 d）的抗病毒。

对于重度及有并配症的CDI(无苦)自荐抗生素规范血糖的抗病毒，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有并配症CDI（肠梗阻或当中毒开放性输尿管炎和／或情况严重苦）自荐抗生素抗病毒500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及抗病毒直肠给毒药（500 mg水合500 mL生理盐水当中保持一致灌肠），4次/d，同时商量牙科身体检查是不是须手忍术牙科手忍术。

时以患上的CDI的牙科手忍术一新方依此同初配牙科手忍术，再次患上可不适用抗病毒间歇给毒药一新方依此，3次患上后可回避用睡觉时生物重制依此。迄今为止许多一新DF制剂牙科手忍术CDI的医研读数据分析仍然有了初步困难重重。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种抗生素类制剂，它通过抑制作用生物体RNA聚合激酶而达到杀菌的缺点。自荐血糖为200 mg抗生素，2次/d，共有10 d。其基本不经小肠吸收入血，在排泄当中酸度极低，更喜欢牙科手忍术CDI。没有配现重要临床本品相互依赖性，主要的高血糖为恶心(11%)、呕吐(7%)、腹痛(60/0)、胃小肠借助于血(4%)、贫血(2a/o)、当中开放性白血球缩减(2%)。

基于2项以抗病毒为对可不的大DF多当中心地带随机对可不数据分析，英国FDA于2011年5月同意非达米星用于轻·当中度CDI牙科手忍术。原则上3期数据分析除此以外说明了非达米星的临床治愈不下不高于抗病毒；而且，非达米星牙科手忍术第三组在时以配作的非NAPl/BI/027DF大肠杆菌的病菌牙科手忍术后25 d后患上不下高于抗病毒（分别缩减了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027DF大肠杆菌的病菌的患上不下无统计研读差异。

在在的是，在由于共存其他合并生物体感染而不可停止适用其他制剂的病症当中，非达米星对于CDI相当大优于抗病毒。非达米星是迄今为止牙科手忍术CDI一新兴本品当中确实甚为所需的本品。

艾雷伊宁

艾雷伊宁是一种天然糖小分子类制剂，需要抑制作用生物体小分子聚糖合成流程当中的转糖基激酶遭遇依赖性。它是一种类似物的革兰当中开放性菌和厌氧菌杀菌剂，需要有效致病CD。该毒药抗生素不经小肠吸收，且在排泄当中亦有很极低的酸度，更喜欢牙科手忍术CDI。艾雷伊宁在活体有着更佳的抗自闭结核杆菌活开放性，其除此以外数MIC90为0.399。

在以克林头孢可借的CDI兔为对象以抗病毒为对可不试验当中，两类本品除此以外在4d内以相近的速度使疼痛大大降低。然而在以上数据分析当中，艾雷伊宁在自闭结核杆菌孢子的除去以及抑制作用孢子形成方面较抗病毒说明了借助于了相当大的竞争者。所以该研读者确信艾雷伊宁能更好的减少CDI的患上不下。

而在牙科手忍术脑膜炎大肠杆菌方面，虽然都是糖小分子类制剂，但艾雷伊宁与抗病毒依赖性于生物体上皮细胞并不相同的位点，因此，在牙科手忍术抗病毒或甲硝唑敏感开放性极低的自闭结核杆大肠杆菌时仍说明了了较好的抗真菌活开放性。因此，该毒药都未在下一代在CDI牙科手忍术当中配挥小得多的依赖性。

环脂小分子类制剂

环脂小分子类制剂是近40年来紧随嗯唑烷酮类制剂后，系统设计到临床的唯一一新构件一般而言制剂。2003年达托头孢作为该堂兄弟的第一个产品，对透甲氧西林金葡菌、透抗病毒肠立克次体和透青头孢肺炎链立克次体等除此以外有良好的杀菌缺点，且抗生素用毒药方便，毒副依赖性小。在系统设计其牙科手忍术CDI的活体数据分析当中，达托头孢说明了了与抗病毒十分相似甚至更好的抗真菌活开放性(MIC901 μg/mL)。

但该毒药抗生素生物利用度高，且本身共存呕吐、咳嗽等副底物，容许了其在CD系统性咳嗽牙科手忍术当中的系统设计。而最近最初环脂小分子类制剂CB-183 315则对以上达托头孢牙科手忍术CDAD的战争初期有了改进。而且医研读数据分析说明了，CB-183 315对于甲硝唑、抗病毒MICs取值较极低的大肠杆菌说明了了良好的抗真菌稳定性。其Ⅱ期医研读数据分析仍然完成且结果悲观，都未在刚刚的短期内系统设计于CDI的临床牙科手忍术。

其他牙科手忍术方式

小肠茵群重制广谱制剂随之而来的小肠菌种紊乱是CDI反患上作的主要缘故。因此，重建小肠的正常生物状况被确信是牙科手忍术CDI的基础性。在遭遇CDI时，须在情况下允许时尽力停止适用先前系统设计的制剂。另一种慢速恢复小肠菌种状况的一新方依此就是睡觉时生物重制依此( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡肥胖个体排泄，重制至病症小肠内。该一新方依此在1958年首次华盛顿邮报。

到201 1年将近有325由此可知系统性华盛顿邮报，大体上治愈不下为91% 。在最近一项包涵70个患上CDI病症的数据分析当中，FMT对NAPl/BI/027大肠杆菌引致CDI缺点也十分突出。一项关于患上CDI的回顾开放性多当中心地带随访数据分析说明了：FMT时以牙科手忍术治愈不下为91%，再次治愈不下为98 010。原则上史籍当中说明了其安全开放性极低，无副依赖性及并配症。

最近一项随机对可不数据分析说明了抗生素抗病毒为首经十二常指肠管开展的FMT为首小肠灌洗（4升选择性溶液）同非典型抗病毒和抗病毒为首小肠灌洗相对具突出有效开放性，这项数据分析提前终止，因为其治愈不下为81%而非典型抗病毒第三组治愈不下为23 010，抗病毒为首小肠灌洗第三组治愈不下为31%。

仍然须要有随机对可不数据分析来证实FMT的有效开放性、确定替交成途径、免疫抑制作用病症系统设计安全开放性等关键问题有利于的数据分析正在开展当中。

丙种免疫球蛋白和单克隆抗体的系统设计 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被系统设计于反患上作及重DFCDI的病症。迄今为止配表的评论有数6个个案华盛顿邮报及6个小结果显示数据分析，这些数据分析当中病症年龄、病情情况严重现在、系统设计血糖、持续时间除此以外变化很大，许多病症还给予了规范牙科手忍术，虽然有很多急于的案由此可知，但以上缘故使得IVIG的缺点很难评价。

最近的一篇科研读论文确信由于缺少随机对可不数据分析，IVIG的有效开放性确实支持力度要强。但是对子患高丙种球蛋白血症的病症，并不一定为给予实体器官重制且易感CDI的病症，IVIG可以缩减CDI的安全性以及减少其患上不下。根据一项最近包涵200由此可知病症的随机、安慰剂、CPA对可不数据分析说明了，与CPA相对，作为抗病毒或甲硝唑来进行牙科手忍术的自闭结核杆菌A及B神经毒素的单克隆抗体，能相当大减少CDI患上不下。

该数据分析说明了系统设计单克隆抗活体科手忍术第三组患上不下为7%，对可不第三组为25%。在NAPl/BI/027生物体感染病症第三组当中患上不下为8%，对可不第三组为32%。在反患上作的生物体感染病症当中患上不下则有7010，对可不第三组为38%。这些资料为我们缺少了牙科手忍术CDI的一种最初一新方依此，有利于的医研读数据分析也仍然在开展之当中。

HIV的系统设计 自闭结核杆菌神经毒素的体液免疫底物水平与CDI的征状及患上安全性系统性，这预设我们可以系统设计HIV牙科手忍术CDI。一种包涵类神经毒素A和B的HIV对志愿者的试验中说明了：抗神经毒素A的IgG突出升极低。系统设计这种HIV引起主动免疫同时为首制剂急于牙科手忍术了3由此可知反患上作CDI的病症。几种HIV在试验数据分析当中。

手忍术对于所有的有并配症病症除此以外可不商量牙科身体检查。以下病症可不回避牙科牙科手忍术：须要用从外部本品的高血压；脓毒症及器官机制不全；理智失常；外周血肝细胞计数器≥50 000/mm3；人体内乳酸>5 mmol/L;牙科手忍术Sd无效的有并配症的病症。确立的手忍术一新方依此为输尿管次全矫正和末端腹腔造口忍术。

最近有数据分析探究了一种最初早期手忍术牙科手忍术一新方依此：腹腔袢造口忍术为首忍术当中输尿管灌洗（选择性3350/平衡点EDTA）为首忍术后经造口处同方向开放性抗病毒灌洗依此。在最近一项流感对可不数据分析当中说明了有约90%的病症输尿管取得保持一致，与传统手忍术一新方依此相对相当大减少病死不下(19%vs 50%)。有约80%的病症开展的牙科开刀手忍术，仍然随访配现大部分病症可恢复胃肠机制。但这一一新方依此仍须有利于推定。

总结

一新DF极低致病开放性脑膜炎大肠杆菌和最初小心各种因素的配现给我们牙科手忍术该生物体感染提借助于了最初挑战，但也有利于提极低了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也配现了许多极具无疑的一新DF本品和一新牙科手忍术方式。相信在全世界研读者的共有同努力下，刚刚的短期内CDI的看病将会有更大的有所突破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文相关联：《急危急诊内科新闻周刊》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 娥